Co to jest ból krzyża i jakie są jego przyczyny?
Określenia „bóle krzyża” używa się w odniesieniu do wielu rodzajów dolegliwości o charakterze bólowym, zlokalizowanych w dolnej części kręgosłupa, o różnej przyczynie, nasileniu i obrazie klinicznym. U podłoża bólów krzyża leży najczęściej choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, której nasilenie zależy od wielu czynników, w tym:
- predyspozycji genetycznych
- wykonywanej pracy (w szczególności od nasilenia i charakteru obciążeń kręgosłupa w trakcie pracy)
- wieku
- uprawiania sportu
- budowy ciała.
Najczęstszym źródłem bólu krzyża jest krążek międzykręgowy. Jest to element kręgosłupa, który kształtem przypomina dysk. Składa się z pierścienia włóknistego otaczającego elastyczne, chrzęstno-włókniste jądro miażdżyste. Krążki międzykręgowe łączą poszczególne trzony kręgowe oraz przenoszą i amortyzują obciążenia, na jakie jest narażony kręgosłup.
Proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych, który rozpoczyna się już w okresie dojrzewania i postępuje z czasem, określamy terminem dyskopatii.
Gwałtowne nasilenie zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego pod wpływem nadmiernego obciążenia powoduje pękanie włókien pierścienia włóknistego i przesuwanie się jądra miażdżystego do tyłu, wywołując ostry ból kręgosłupa. Mówimy wtedy o ostrej lumbalgii (potocznie używa się również określenia lumbago lub postrzał).
Jeśli jądro miażdżyste, które normalnie stanowi centralną część krążka międzykręgowego, ulegnie przesunięciu do tyłu w takim stopniu, że spowoduje ucisk na korzenie nerwowe w kanale kręgowym, do bólu kręgosłupa może dołączyć ból promieniujący do pośladka, uda lub stopy. Mówimy wtedy o rwie kulszowej (lub udowej) lub też bólu korzeniowym. W niektórych przypadkach pierścień włóknisty może ulec całkowitemu przerwaniu, a fragment jądra miażdżystego może się przemieścić do kanału kręgowego, powodując ucisk korzeni nerwowych lub ich uszkodzenie. Taki stan, określ się terminem przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego (potocznie i nieprawidłowo „wypadnięciem dysku/krążka międzykręgowego”). Poza bólem mogą się wtedy pojawić ubytkowe objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia na skórze kończyny dolnej, niedowład stopy czy osłabienie odruchów głębokich.
Dyskopatia nie jest bezpośrednią przyczyną wszystkich bólów krzyża. W znacznej części przypadków ból jest generowany w zakończeniach nerwowych przeciążonych lub przykurczonych mięśni przykręgosłupowych, stawów międzywyrostkowych lub więzadeł kręgosłupa. Trzeba również pamiętać o innych, potencjalnie zagrażających patologiach, takich jak guzy kręgosłupa, zmiany zapalne i ropne, krwiaki w obrębie kanału kręgowego czy wreszcie złamania kręgosłupa. U osób starszych, zwłaszcza chorych na osteoporozę, złamania kompresyjne trzonów kręgów mogą być spowodowane nawet pozornie niegroźnym upadkiem.
Kolejną grupą dolegliwości odczuwanych często jako bóle krzyża są bóle wywołane patologiami sąsiednich narządów:
- układu moczowego (np. kamica nerkowa, zapalenie dróg moczowych, zapalenie pęcherza)
- układu rozrodczego u kobiet (przewlekłe stany zapalne narządu rodnego, guzy macicy i przydatków, endometrioza, bolesne miesiączki)
- gruczołu krokowego u mężczyzn (zapalenie, nowotwór)
- dolnego odcinka przewodu pokarmowego (przewlekłe zaparcia)
- wątroby i trzustki
- stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych.
Mówimy wtedy o tak zwanych bólach rzutowanych (udzielonych, z przeniesienia).
Jak często występuje ból krzyża?
Bóle krzyża dotykają w różnym okresie życia około 90% dorosłych osób, przy czym co roku zapada na nie około 5% osób w populacji. W ciągu 2 miesięcy od początku objawów u 90% pacjentów dochodzi do istotnej poprawy, jednakże nawrotowy ból krzyża pojawia się aż u 75% z nich.
Jak się objawia ból krzyża?
Rozróżnia się dwa rodzaje zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego spowodowanych przez dyskopatię.
Pierwsza grupa to nagłe, ostre bóle krzyża, pojawiające się po gwałtownym przeciążeniu kręgosłupa przy schylaniu się czy podnoszeniu ciężkich przedmiotów lub przy skręcie tułowia. Ból jest przeszywający i ostry, zlokalizowany głęboko, a najmniejszy ruch powoduje jego nasilenie. Zwykle ból jest ograniczony do dolnej części kręgosłupa i okolicy przykręgosłupowej, jednak w części przypadków może również promieniować do biodra, uda, podudzia lub stopy jednej albo obu kończyn. Odruchowy przykurcz mięśni przykręgosłupowych unieruchamia tułów często w znacznym skrzywieniu w płaszczyźnie bocznej lub przednio-tylnej.
Drugi typ bólów krzyża to bóle tępe i rozlane, stopniowo narastające. Nasilają się po staniu, siedzeniu, chodzeniu, a ustępują w pozycji leżącej. Ten typ bólów krzyża jest charakterystyczny dla okresu choroby krążka międzykręgowego przed przerwaniem pierścienia włóknistego.
Co robić w razie wystąpienia bólu krzyża?
W przypadku ostrego bólu krzyża zazwyczaj sami pacjenci ograniczają zbędne ruchy i obciążenia kręgosłupa. Pozostanie w łóżku w pozycji na boku z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych lub w pozycji na plecach z podłożeniem poduszki pod kolana zwykle przynosi ulgę. Nie jest to równoznaczne z pozostawaniem przez dłuższy czas w unieruchomieniu. Zwykle poprawa następuje po 1-2 dniach, ale jeśli ból nie zmniejsza się istotnie w ciągu 3-4 dni, należy się zgłosić do lekarza.
W łagodzeniu bólu można zastosować doustne leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, takie jak paracetamol, ibuprofen, diklofenak, naproksen czy kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Ulgę mogą również przynieść stosowane miejscowo maści lub żele zawierające leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Niektórym pacjentom pomagają okłady chłodzące lub rozgrzewające.
Kiedy należy się zgłosić do lekarza?
Jeśli powyższe postępowanie nie powoduje poprawy, należy się zgłosić do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który po zbadaniu może zlecić silniejsze leki przeciwbólowe (czasami wskazane są również leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w ciężkich przypadkach leki przeciwbólowe z grupy leków narkotycznych) podawane doustnie lub w zastrzykach.
Silny ból krzyża na drodze odruchowej zazwyczaj wywołuje trudności w oddawaniu moczu i defekacji. Leki przeciwbólowe zwykle poprawiają sytuację, również ciepła kąpiel może czasami ułatwić rozluźnienie zwieraczy. Jeśli jednak przez kolejne 12 godzin nie możesz oddać moczu, powinieneś pilnie zgłosić się do lekarza.
Do lekarza należy również zgłosić się jak najszybciej, jeśli bólowi (zwłaszcza promieniującemu do kończyny dolnej) towarzyszy:
- osłabienie siły ruchów stopy (brak możliwości zgięcia lub wyprostowania stopy w stawie skokowym)
- osłabienie siły mięśniowej w innym obszarze kończyny dolnej
- zaburzenia czucia na skórze kończyny dolnej.
Objawy te mogą świadczyć o ucisku krążka międzykręgowego na korzenie nerwowe.
W przypadku bólu o charakterze przewlekłym wskazaniami do zgłoszenia się do lekarza są takie objawy jak:
- niewyjaśniona utrata masy ciała
- towarzyszące bólowi gorączka lub dreszcze
- nasilanie się bólu w nocy lub w pozycji leżącej.
Jak lekarz ustala rozpoznanie bólu krzyża?
Przed ustaleniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia lekarz musi uzyskać podstawowe informacje dotyczące wystąpienia, umiejscowienia i nasilenia bólu oraz obiektywne wyniki badania lekarskiego. Zgłaszając się do lekarza z bólem krzyża, trzeba być przygotowanym na pytania dotyczące:
- czasu i okoliczności wystąpienia objawów
- nasilenia bólu
- czynników, które pogarszają ból (określone pozycje, wysiłek, ruch)
- czynników, które zmniejszają odczuwanie bólu
- czasu trwania dolegliwości.
W ustaleniu prawidłowego rozpoznania ważne jest dokładne umiejscowienie bólu (ból krzyża, bóle rzutowane, bóle korzeniowe). Lekarz zapyta również o inne objawy towarzyszące bólowi (np. gorączka z dreszczami, zaburzenia oddawania moczu i stolca, zaburzenia czucia w nogach oraz w okolicy krocza, zaburzenia funkcji seksualnych), stosowane dotychczas leki, jak również inne choroby.
Przeprowadzając badanie lekarz oceni siłę mięśniową i odruchy w dolnej połowie ciała oraz czucie i napięcie korzeni nerwowych. Służą temu badania polegające między innymi na unoszeniu kończyn w pozycji leżącej, zginaniu i prostowaniu kończyn, wywoływaniu odruchów ścięgnistych czy wywoływaniu wrażeń czuciowych poprzez dotykanie skóry na zmianę tępym i ostrym przyrządem.
W zdecydowanej większości przypadków, gdy bólowi nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne a w wywiadzie lekarz nie stwierdzi podstaw do podejrzenia zmian urazowych, zapalnych czy nowotworowych, do ustalenia diagnozy nie jest potrzebne wykonanie żadnych badań obrazowych.
Jakie badania dodatkowe może zlecić lekarz?
Badania obrazowe u osoby z ostrym zespołem bólowym wykonuje się w przypadku podejrzenia zmiany nowotworowej lub zapalnej w obrębie kręgosłupa lub gdy bólowi towarzyszą zaburzenia neurologiczne (niedowład, zaburzenia odruchów, znaczne zaburzenia czucia, zatrzymanie oddawania moczu). W tych sytuacjach wskazane jest wykonanie badań w trybie pilnym i ocena ich wyników pod kątem leczenia operacyjnego. W przewlekłym zespole bólowym badania obrazowe służą ukierunkowaniu dalszego leczenia, skorygowaniu rehabilitacji lub ocenie wskazań do leczenia operacyjnego.
Do badań obrazowych używanych w diagnostyce bólów krzyża zalicza się zdjęcia rentgenowskie (RTG spoczynkowe oraz czynnościowe, w różnych projekcjach), badanie tomograficzne (TK) kręgosłupa, badanie techniką rezonansu magnetycznego (MR).
Zdjęcie RTG kręgosłupa służy ocenie struktur kostnych (w tym trzonów kręgów), zwłaszcza po urazach kręgosłupa, przy podejrzeniu zmian nowotworowych lub innych patologii trzonów kręgów. Czynnościowe badanie rentgenowskie daje możliwość oceny stabilności kręgosłupa.
Tomografia komputerowa dobrze obrazuje struktury kostne, a ponadto pozwala ocenić tkanki miękkie i ewentualną dyskopatię (choć nieco mniej dokładnie niż MR). Znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce zmian urazowych kręgosłupa, jak i w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa czy diagnostyce zwężenia (stenozy) kanału kręgowego. Jest badaniem z wyboru u pacjentów, u których przeciwwskazane jest MR (np. z powodu wszczepionych metalowych protez lub rozrusznika serca).
Rezonans magnetyczny (MR) daje wysokiej jakości obraz tkanek ciała i jest niewątpliwie badaniem o największej czułości w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego. Doskonale uwidocznia również inne patologie kręgosłupa i tkanek otaczających, takie jak guzy, krwiaki czy zmiany ropne.
Jakie są sposoby leczenia bólu krzyża?
Leczenie zachowawcze
Podstawą postępowania w okresie ostrego bólu krzyża jest leczenie zachowawcze, polegające na czasowym odciążeniu kręgosłupa (uwaga: unieruchomienie w łóżku nie powinno trwać dłużej niż 4-5 dni), podawaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych (doustnie lub w zastrzyku oraz miejscowo, w postaci żelu lub maści), a w niektórych przypadkach również leków rozluźniających mięśnie. Ważnym elementem postępowania jest edukacja, mająca na celu zaznajomienie chorego z przyczyną dolegliwości oraz prostymi metodami zmniejszania bólu i unikania niekorzystnych obciążeń kręgosłupa, mogących zaostrzać objawy (np. schylanie się, podnoszenie cięższych przedmiotów, skłony czy znaczne przeprosty kręgosłupa).
Fizykoterapia i rehabilitacja
Kolejnymi krokami w leczeniu zachowawczym bólu krzyża są fizykoterapia i rehabilitacja. Nie należy opóźniać ich wprowadzenia, gdyż im wcześniej wdroży się odpowiednie ćwiczenia, tym mniejsze jest ryzyko przejścia ostrego bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Należy pamiętać, że zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak TENS, elektrostymulacja, ultradźwięki (niewskazane w okresie ostrym) czy ciepło i krioterapia, stanowią metody uzupełniające, ułatwiające właściwą rehabilitację. Leczenie oparte tylko na zabiegach fizykoterapeutycznych przynosi zdecydowanie mniejsze efekty w porównaniu z równoczesnym stosowaniem zabiegów i ćwiczeń fizycznych.
Program ćwiczeń powinien być dobrany indywidualnie dla pacjenta i wspomagany przez rehabilitanta aż do momentu, w którym pacjent będzie w stanie samodzielnie kontynuować prawidłowe i systematyczne ćwiczenia w domu.
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne jest konieczne zaledwie u 1-2% pacjentów z bólem krzyża. Wskazaniami do leczenia operacyjnego w trybie pilnym są towarzyszące ostrej rwie kulszowej niedowłady w zakresie kończyny dolnej (po potwierdzeniu w badaniu MR lub TK ucisku na korzeń przez fragment jądra miażdżystego) oraz rwa kulszowa z zatrzymaniem moczu i zaburzeniami czucia na kończynach lub w okolicy krocza. Ponadto stwierdzenie niestabilnego złamania kręgosłupa, guza lub ropnia w kanale kręgowym, z obecnym deficytem neurologicznym (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia odruchów) również jest wskazaniem do pilnej operacji. Leczenie operacyjne może być również wskazane w przypadku nasilonego zespołu bólowego, którego nie można opanować lekami przeciwbólowymi, lub w przypadku przewlekłego bólu kręgosłupa, w którym nie skutkuje leczenie zachowawcze, a w badaniach obrazowych potwierdzono ucisk na korzenie nerwowe.
Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w przypadku przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa jest mikrodyscektomia. W przypadkach, gdy ucisk na korzenie jest powodowany nie tylko przez dyskopatię, lecz także zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych lub zmienione zwyrodnieniowo więzadła w kanale kręgowym, konieczna jest laminektomia.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie bólu krzyża?
Leczenie operacyjne usuwa jedynie ciasnotę w kanale kręgowym i w określonych przypadkach stabilizuje trzony kręgów, jednak nie wpływa na przyczynę zachorowania, czyli proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych i całego kręgosłupa. Ponadto ból krzyża może pochodzić nie tylko z ucisku na korzenie nerwowe, lecz także z wielu innych przyczyn, na które zabieg operacyjny nie ma wpływu, i stąd przede wszystkim wynika ograniczona skuteczność leczenia operacyjnego. Jeśli przepuklina jądra miażdżystego była główną przyczyną bólu, zazwyczaj efekt leczenia jest dobry, natomiast gdy przyczyną bólu są również inne patologie kręgosłupa, wtedy wynik operacji nie zawsze przynosi oczekiwaną poprawę. Statystycznie około 60% operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego wraca w ciągu roku po operacji do poprzednio wykonywanej pracy, podczas gdy około 25% wymaga zmiany miejsca pracy. Tylko około 15% operowanych nie jest w stanie podjąć pracy z powodu utrzymującego się zespołu bólowego kręgosłupa.
Po zabiegu operacyjnym konieczna jest dalsza rehabilitacja w celu zmniejszenia ryzyka nawrotowej przepukliny. W okresie 2 lat od operacji u około 10% operowanych występuje nawrotowa przepuklina jądra miażdżystego.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia bólu krzyża?
Istotę choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa stanowią okresowe nasilanie i remisja objawów bólowych. Dlatego rehabilitację czynną (ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe, ćwiczenia rozciągające itd.) należy kontynuować stale i systematycznie. Konieczne jest przestrzeganie podstawowych zasad dotyczących odpowiedniego obciążania kręgosłupa i unikania pozycji stwarzających ryzyko ponownego uszkodzenia krążka międzykręgowego.
Po zakończonym leczeniu operacyjnym nie jest konieczne wykonywanie rutynowo badań kontrolnych, jeśli dolegliwości bólowe nie nawracają lub są ograniczone i nie sugerują nawrotowej przepukliny jądra miażdżystego.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Nie istnieje jedna, stuprocentowo skuteczna metoda zapobiegania rozwojowi choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa i występowaniu bólów krzyża. Najprostsze metody, które w dużym stopniu mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia bólu krzyża, to:
- ograniczenie niekorzystnych obciążeń kręgosłupa
- unikanie wstrząsów i wibracji
- uprawianie ćwiczeń aerobowych, wzmacniających mięśnie brzucha i przykręgosłupowe
- nauka utrzymania prawidłowej postawy ciała.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz